Sal

Qué es

La sal es cloruro de sodio, y los estudios de nutrición suelen medir el sodio en lugar de la sal; 1 g de sodio equivale aproximadamente a 2.54 g de sal [1]. La Organización Mundial de la Salud recomienda que los adultos consuman menos de 2 g de sodio (alrededor de 5 g de sal) al día [2]. Los sustitutos de la sal bajos en sodio reemplazan parte del cloruro de sodio con cloruro de potasio; en los ensayos, la proporción reemplazada ha oscilado entre alrededor del 3% y el 77% [3].

Cómo podría funcionar

Tanto un consumo alto de sodio como un consumo bajo de potasio contribuyen a una presión arterial más alta, y los sustitutos de la sal reducen el sodio al tiempo que aportan potasio [3]. En la revisión paraguas de metaanálisis, un menor consumo de sodio disminuyó la presión arterial y redujo el sodio en orina y la relación sodio-potasio, mientras que el potasio en orina aumentó [4].

Qué dice la investigación

Reducir la sal: un metaanálisis de 2020 de 133 ensayos aleatorizados (12,197 participantes) halló que reducir el sodio en una media de 130 mmol al día disminuyó la presión arterial sistólica en 4.26 mm Hg (IC del 95%: 3.62 a 4.89) y la diastólica en 2.07 mm Hg (1.67 a 2.48), con un patrón de dosis-respuesta: cada 50 mmol al día menos de sodio en orina se vinculó con una presión 1.10/0.33 mm Hg menor [2]. Una revisión Cochrane de 2013 de 34 ensayos (3,230 personas) halló que una reducción moderada de sal (alrededor de 4.4 g al día durante al menos cuatro semanas) disminuyó la presión sistólica en 4.18 mm Hg y la diastólica en 2.06 mm Hg; las disminuciones fueron mayores en personas con hipertensión (-5.39/-2.82) que en personas sin ella (-2.42/-1.00) [5]. Un análisis de dosis-respuesta de 85 ensayos halló una relación aproximadamente lineal entre el consumo de sodio (de 0.4 a 7.6 g al día) y la presión arterial, tanto en personas con hipertensión como sin ella [6]. Una revisión paraguas de 2025 de 21 metaanálisis informó que un bajo consumo de sodio disminuyó la presión sistólica en 3.39 mm Hg y la diastólica en 1.54 mm Hg, y que cada aumento de 1 g al día en el sodio se vinculó con una presión sistólica 0.60 mm Hg mayor, un 4% más de riesgo cardiovascular y un 6% más de riesgo de accidente cerebrovascular [4]. Un metaanálisis en red de 120 ensayos situó la restricción de sal y la sal baja en sodio y rica en potasio entre las intervenciones no farmacológicas que redujeron la presión arterial más que la atención habitual [7].

Sustitutos de la sal: una revisión Cochrane de 26 ensayos aleatorizados (34,961 adultos) halló que los sustitutos de la sal bajos en sodio disminuyeron la presión sistólica en 4.76 mm Hg y la diastólica en 2.43 mm Hg frente a la sal común, y probablemente redujeron ligeramente los accidentes cerebrovasculares no mortales, los eventos coronarios agudos no mortales y las muertes cardiovasculares [3]. Un metaanálisis de 21 ensayos (31,949 personas) halló descensos similares en la presión arterial y una menor mortalidad total (RR 0.89), mortalidad cardiovascular (RR 0.87) y eventos cardiovasculares (RR 0.89) [8]. En DECIDE-Salt, un ensayo de dos años en 48 residencias de ancianos chinas (1,612 residentes), los sustitutos disminuyeron la presión sistólica en 7.1 mm Hg y redujeron los eventos cardiovasculares (HR 0.60) sin efecto sobre la mortalidad total [9]; entre los residentes con presión arterial normal, los sustitutos redujeron a la mitad la incidencia de hipertensión sin aumentar los episodios de presión arterial baja [10].

Desenlaces clínicos duros: en el estudio Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS), con 20,995 personas, los accidentes cerebrovasculares disminuyeron un 14% (razón de tasas 0.86), los eventos cardiovasculares mayores un 13% y las muertes un 12% a lo largo de una media de 4.74 años, sin un aumento significativo en los eventos graves de hiperpotasemia [11]; en el subgrupo preespecificado con accidente cerebrovascular previo, los accidentes cerebrovasculares recurrentes y las muertes también disminuyeron un 14% y un 12% [12]. Un metaanálisis de 2024 de 16 ensayos de al menos seis meses calificó las reducciones de mortalidad como de certeza baja (mortalidad por todas las causas RR 0.88; mortalidad cardiovascular RR 0.83) y el efecto sobre eventos cardiovasculares mayores como de certeza muy baja [13]. En cuanto a las recomendaciones de reducción de sal sin sustitutos, una revisión Cochrane de 2014 de ocho ensayos halló una potencia estadística insuficiente para confirmar efectos clínicamente importantes sobre las muertes o los eventos cardiovasculares, y su resultado agrupado sobre eventos cardiovasculares estuvo impulsado por un único ensayo en una residencia de jubilados [14].

Dosis utilizadas en los estudios

El metaanálisis de 133 ensayos agrupó reducciones de sodio con un promedio de 130 mmol al día medidos en orina, con ensayos que duraron desde menos de una semana hasta más de seis meses [2]. La reducción moderada de la revisión Cochrane fue de alrededor de 4.4 g de sal al día (75 mmol de sodio) durante al menos cuatro semanas [5]. Los principales ensayos con sustitutos de la sal utilizaron un 75% de cloruro de sodio con un 25% de cloruro de potasio (SSaSS, cuatro a cinco años) [11] y un 62.5% de cloruro de sodio con un 25% de cloruro de potasio más un 12.5% de saborizantes (DECIDE-Salt, dos años) [10][9].

Seguridad e interacciones

Efectos secundarios: los sustitutos de la sal aumentan ligeramente el potasio en sangre (alrededor de 0.12 mmol/L en seis ensayos), y el nivel alto de potasio en sangre es la principal preocupación [3]. En los ensayos más grandes, esto no se tradujo en más eventos clínicos: eventos graves de hiperpotasemia en el SSaSS (razón de tasas 1.04, IC del 95%: 0.80 a 1.37) [11] e hiperpotasemia en el análisis de accidente cerebrovascular recurrente (razón de tasas 1.01, 0.74 a 1.38) [12]. En personas con enfermedad renal crónica, una menor ingesta de sal puede provocar hipotensión sintomática (razón de riesgo 6.70, IC del 95%: 2.40 a 18.69) [15]; en residentes de edad avanzada en hogares de ancianos, los sustitutos no aumentaron los episodios de presión arterial baja [10].

Límites máximos: la OMS aconseja que los adultos se mantengan por debajo de 2 g de sodio (alrededor de 5 g de sal) al día [2]. Los ensayos no identificaron una dosis tóxica de sustitutos de la sal [3].

Interacciones: la principal preocupación es con medicamentos que alteran la excreción de potasio, a los cuales excluyeron los ensayos de sustitutos de la sal [3].

Embarazo y lactancia: ningún estudio ha probado sustitutos de la sal en mujeres embarazadas y no hay datos sobre la lactancia; la evidencia en niños es muy incierta [3].

Enfermedad renal: no se ha establecido la seguridad de los sustitutos de la sal en la enfermedad renal crónica (los ensayos excluyeron a personas con riesgo de potasio alto en sangre) [3], y un estudio de modelización estimó muertes adicionales por hiperpotasemia si la sustitución se utilizara ampliamente en este grupo [16]. Las personas con enfermedad renal crónica, o que toman medicamentos que afectan los niveles de potasio, deben consultar con un médico o farmacéutico antes de cambiar a un sustituto de la sal; esta página no constituye asesoramiento médico [3][15].

Salvedades y preguntas abiertas

La mayor parte de la evidencia sobre los sustitutos de la sal procede de China o Taiwán en personas con mayor riesgo cardiovascular, y el metaanálisis de 2024 califica la aplicabilidad a poblaciones occidentales como muy limitada, con un gran ensayo que domina los resultados [13]. La evidencia de desenlaces clínicos duros para la reducción de sal mediante simples consejos es mucho más débil que la evidencia sobre la presión arterial [14]. No hay ensayos de sustitutos de la sal en mujeres embarazadas o lactantes, y la evidencia en niños es muy incierta [3]. Ensayos en curso listados a continuación están midiendo el potasio en sangre en personas que usan sustitutos, incluidos receptores de trasplante renal.