Vitamina E

O que é

A vitamina E é um grupo de compostos lipossolúveis chamados tocoferóis e tocotrienóis; o alfa-tocoferol é a forma que o corpo utiliza principalmente [1][2]. Ela não pode ser sintetizada pelo organismo e provém dos alimentos, e as ingestões recomendadas para adultos são geralmente de 15 a 30 mg por dia [1]. As fontes alimentares incluem nozes e sementes [1]. A deficiência é incomum em adultos nos países industrializados, e existem poucos dados sólidos sobre a frequência com que ocorre baixo status de vitamina E nessas populações [1]. Quando a deficiência ocorre, geralmente é causada por má absorção de gorduras (condições como doença celíaca, fibrose cística, colestase crônica ou após cirurgia bariátrica), doença hepática ou o raro distúrbio hereditário ataxia com deficiência de vitamina E; os principais sintomas são neurológicos e visuais, incluindo reflexos diminuídos, sensibilidade vibratória prejudicada, fraqueza muscular distal, instabilidade e, posteriormente, problemas de visão [1].

Como pode funcionar

A vitamina E é um antioxidante que protege as membranas celulares e as gorduras contra danos oxidativos causados por radicais livres, razão proposta pela qual antes se esperava que reduzisse os danos arteriais e as alterações celulares subjacentes a doenças cardíacas e câncer [1]. Ela também apresenta efeitos anticoagulantes, a explicação proposta para sua interação com medicamentos anticoagulantes e para o pequeno sinal de sangramento nos dados combinados de ensaios clínicos [2].

O que diz a pesquisa

A esteatose hepática (anteriormente DHGNA e NASH, agora frequentemente denominada MASLD) é a única condição em que ensaios clínicos randomizados demonstram benefício da vitamina E. Uma revisão Cochrane de 2024 agrupou 16 ensaios clínicos com 1.066 adultos e crianças e constatou que a vitamina E de 298 a 1.000 UI por dia reduziu a ALT em 9,29 U/L em média (IC 95% 13,69 a 4,89 menor) e a AST em 4,90 U/L (2,57 a 7,24 menor) em comparação com placebo ou nenhuma intervenção, com certeza moderada; os efeitos na mortalidade, eventos adversos graves e qualidade de vida foram muito incertos para julgar [3]. No ensaio PIVENS, 247 adultos com NASH e sem diabetes tomaram 800 UI por dia durante 96 semanas: 43% melhoraram na biópsia hepática versus 19% no placebo (P=0,001) e as enzimas hepáticas caíram, mas os escores de fibrose não melhoraram [4]. Uma metanálise de 2024 de oito ensaios clínicos constatou que a vitamina E reduziu a esteatose, inflamação lobular e balonização de hepatócitos e aproximadamente dobrou a chance de resolução de MASH (RR 1,9; IC 95% 1,20 a 3,02), novamente sem melhora clara na fibrose [5]. Uma revisão anterior observou que os sinais de benefício hepático ocorreram principalmente em adultos, com apenas um dos quatro ensaios pediátricos mostrando melhora significativa [6].

Grandes ensaios clínicos randomizados de longo prazo concordam que a vitamina E não previne eventos cardiovasculares. No estudo HOPE, 9.541 pessoas com doença vascular ou diabetes tomaram 400 UI por dia durante uma média de 4,5 anos, e a taxa combinada de infarto, AVC e morte cardiovascular foi de 16,2% versus 15,5% (risco relativo 1,05; IC 95% 0,95 a 1,16) [7]. No Women's Health Study, 39.876 mulheres saudáveis tomaram 600 UI em dias alternados por cerca de 10 anos: os eventos cardiovasculares maiores caíram 7% de forma não significativa (RR 0,93; 0,82 a 1,05), enquanto as mortes cardiovasculares foram 24% menores (RR 0,76; 0,59 a 0,98) [8]. No Physicians' Health Study II, 14.641 homens tomaram 400 UI em dias alternados durante uma média de 8 anos, sem efeito em eventos cardiovasculares maiores (HR 1,01; 0,90 a 1,13) [9]. Uma revisão sistemática de 2022 para a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA agrupou quatro ensaios com 62.136 pessoas e não encontrou efeito em eventos cardiovasculares (RC 0,96; 0,90 a 1,04) [10]. Uma metanálise de 2022 de 884 ensaios clínicos randomizados também não encontrou efeito da vitamina E no risco de doença cardiovascular ou diabetes tipo 2 [11], e uma metanálise de 2013 de 50 ensaios clínicos (294.478 participantes) não encontrou redução em eventos cardiovasculares maiores (RR 1,00; 0,98 a 1,02) [12].

Para o câncer em geral os resultados são igualmente nulos. O Women's Health Study não encontrou diferença no total de câncer invasivo (RR 1,01; 0,94 a 1,08) [8], e o Physicians' Health Study II não encontrou diferença no câncer total em homens (HR 1,04; 0,95 a 1,13) [13]. No HOPE-TOO, o acompanhamento estendido do HOPE para uma mediana de 7 anos, o câncer foi diagnosticado em 11,6% do grupo de vitamina E versus 12,3% do grupo placebo (RR 0,94; 0,84 a 1,06) e as mortes por câncer foram de 3,3% versus 3,7% (RR 0,88; 0,71 a 1,09) [14]. A revisão da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA agrupou cinco ensaios clínicos (76.777 participantes) e não encontrou efeito na incidência de câncer (RC 1,02; 0,98 a 1,08) [10]. No ensaio ATBC de 29.133 homens fumantes, o alfa-tocoferol não reduziu a incidência de câncer de pulmão (variação de -2%; IC 95% -14 a 12%) [15].

O câncer de próstata é o único tipo de câncer onde os resultados dos ensaios clínicos apontam em direções distintas. No SELECT, 34.887 homens tomaram 400 UI por dia durante até 12 anos: o câncer de próstata foi diagnosticado em 620 homens no grupo da vitamina E versus 529 no placebo (razão de risco 1,17; IC 99% 1,004 a 1,36; P=0,008), um aumento absoluto de 1,6 caso por 1.000 pessoas-ano [16]. O Physicians' Health Study II não encontrou alteração no risco de câncer de próstata (HR 0,97; 0,85 a 1,09) [13], e seu acompanhamento pós-ensaio também não encontrou diferença ao longo de cerca de 10 anos (HR 0,99; 0,89 a 1,10) [17]. O ensaio mais antigo ATBC observou menos cânceres de próstata entre homens que receberam alfa-tocoferol [15], enquanto uma metanálise de 2022 de estudos de ingestão não encontrou associação significativa no geral (RR alimentar 0,97; 0,92 a 1,02; RR suplementar 0,99; 0,94 a 1,04) [18].

Dados combinados de ensaios clínicos sugerem que a vitamina E aumenta ligeiramente os derrames do tipo hemorrágico. Uma metanálise de 2010 de nove ensaios clínicos (118.765 participantes) constatou que o risco de AVC hemorrágico foi 22% maior com vitamina E (RR 1,22; IC 95% 1,00 a 1,48), enquanto o risco de AVC isquêmico foi 10% menor (RR 0,90; 0,82 a 0,99); em termos absolutos, isso representou um AVC hemorrágico a mais por 1.250 pessoas e um AVC isquêmico prevenido por 476 [19]. O Physicians' Health Study II constatou que os AVCs hemorrágicos foram 74% mais comuns com a vitamina E (HR 1,74; 1,04 a 2,91) [9], e o ensaio ATBC relatou mais mortes por AVC hemorrágico nos grupos de alfa-tocoferol [15]. Uma metanálise de 2024 de 16 ensaios clínicos constatou que a vitamina E isolada não alterou as taxas de AVC, e o maior risco de AVC hemorrágico (RR 1,22; 1,00 a 1,48) apareceu quando a vitamina E foi combinada com outros antioxidantes [20].

Os dados de mortalidade são mistos. Uma metanálise de dose-resposta de 2005 de 19 ensaios clínicos (135.967 participantes) constatou que doses de 400 UI por dia ou mais foram associadas a cerca de 39 mortes a mais por 10.000 pessoas (IC 95% 3 a 74 por 10.000), com um aumento de dose-resposta acima de cerca de 150 UI por dia [21]. Uma análise maior restrita a ensaios clínicos com baixo risco de viés (53 ensaios, 241.883 participantes) constatou que a vitamina E acima da dose diária recomendada foi associada a um risco de mortalidade 3% maior (RR 1,03; 1,00 a 1,05) [22]. No entanto, metanálises em pessoas aparentemente saudáveis não encontraram aumento: RR 1,01 (0,97 a 1,05) em 18 ensaios clínicos e 142.219 participantes tomando de 23 a 800 UI por dia [23], e RR 1,00 (0,98 a 1,02) em 57 ensaios clínicos (246.371 participantes) sem relação de dose até 5.500 UI por dia [24]. A revisão da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA também não encontrou efeito na mortalidade (RC 1,02; 0,97 a 1,07) [10].

Para cicatrizes a evidência é fraca. Uma revisão sistemática de seis estudos prospectivos encontrou evidências insuficientes de que a vitamina E tópica isolada melhore a aparência da cicatriz, com dois estudos relatando dermatite de contato, prurido ou erupção cutânea [25]. Em um ensaio clínico duplo-cego de cicatriz dividida com 15 pacientes, a vitamina E tópica não melhorou a aparência cosmética, em 90% dos casos não teve efeito ou piorou o aspecto da cicatriz, e 33% dos pacientes desenvolveram dermatite de contato [26].

Doses usadas nos estudos

Os ensaios clínicos de prevenção utilizaram 400 UI por dia (HOPE e HOPE-TOO, SELECT), 400 UI em dias alternados (Physicians' Health Study II), 600 UI em dias alternados (Women's Health Study) e 50 mg por dia de alfa-tocoferol (ATBC), com acompanhamento de cerca de 4,5 a 12 anos [7][14][16][9][8][15]. Ensaios de NASH utilizaram 800 UI por dia durante 96 semanas (PIVENS) [4], e a revisão Cochrane de ensaios de DHGNA abrangeu 298 a 1.000 UI por dia durante 2 a 24 meses [3]. A metanálise de mortalidade combinou doses de 16,5 a 2.000 UI por dia, com mediana de 400 UI por dia [21].

Segurança e interações

Efeitos colaterais comuns: nos grandes ensaios clínicos a vitamina E foi geralmente bem tolerada, com taxas de efeitos colaterais semelhantes ao placebo [7][4]. Aplicada sobre a pele, causou dermatite de contato em um em cada três pacientes em um pequeno ensaio de cicatrizes, e revisões relatam coceira e erupção cutânea [26][25]. Em ensaios na gravidez de vitamina E combinada com outros suplementos, as mulheres relataram mais dor abdominal (RR 1,66; IC 95% 1,16 a 2,37) e mais ruptura prematura de membranas a termo (RR 1,77; 1,37 a 2,28) [27].

Limites superiores: o limite superior tolerável de ingestão para a vitamina E estabelecido pelo Instituto de Medicina dos EUA é de 1.000 mg por dia para adultos, e uma revisão de segurança de 2005 considerou suplementos de até 1.600 UI (cerca de 1.073 mg) por dia seguros para a maioria dos adultos [28]. No entanto, uma metanálise focada em doses associou 400 UI por dia e acima a um pequeno aumento nas mortes, e uma análise agrupada encontrou uma taxa 22% maior de AVC hemorrágico, de modo que o uso em altas doses é a principal questão de segurança [21][19].

Interações: a vitamina E é listada entre terapias com relatos documentados de interação com a varfarina, e seu efeito anticoagulante é a razão proposta pela qual ela pode aumentar o risco de sangramento quando combinada com anticoagulantes como varfarina ou aspirina [29][2]. Alguns medicamentos que reduzem a absorção de gorduras, incluindo orlistate, colestiramina e colestipol, drogas antiepilépticas e laxantes à base de óleo mineral, também podem diminuir a absorção da vitamina E [1].

Gravidez e amamentação: uma revisão Cochrane de 21 ensaios clínicos (22.129 mulheres) não encontrou benefício claro da vitamina E administrada com outros suplementos para natimorto, pré-eclâmpsia, parto prematuro ou restrição de crescimento; foi associada a menos descolamentos prematuros de placenta (RR 0,64; 0,44 a 0,93), mas a mais dor abdominal e ruptura de membranas a termo, e a revisão não apoiou o uso rotineiro na gravidez [27]. Nenhum dado de ensaio clínico específico para amamentação foi identificado [27].

Condições com que ter cuidado: em pessoas com doença vascular ou diabetes, o uso a longo prazo de 400 UI por dia foi associado a um risco 13% maior de insuficiência cardíaca (RR 1,13; IC 95% 1,01 a 1,26) e 21% mais hospitalizações por insuficiência cardíaca (RR 1,21; 1,00 a 1,47) [14]. Pessoas que utilizam anticoagulantes, têm distúrbios hemorrágicos ou insuficiência cardíaca, ou estão grávidas ou amamentando, devem consultar um médico antes de utilizar vitamina E em altas doses; esta página não constitui aconselhamento médico [19][14].

Ressalvas e perguntas em aberto

A maioria dos ensaios de prevenção recrutou adultos sem deficiência conhecida de vitamina E, frequentemente pessoas mais velhas acompanhadas por menos de 10 anos, portanto eles não respondem o que a suplementação faz em pessoas com status genuinamente baixo de vitamina E [10][30]. A vitamina E também não preveniu a degeneração macular relacionada à idade em uma revisão Cochrane de quatro ensaios clínicos (55.614 participantes): nenhum efeito sobre qualquer DMRI (RR 0,97; 0,90 a 1,06), com um risco maior não significativo de DMRI tardia (RR 1,22; 0,89 a 1,67) [31]. Na doença hepática gordurosa, os efeitos sobre mortalidade, efeitos colaterais graves e qualidade de vida permanecem incertos demais para julgar, e a fibrose não melhorou em análises agrupadas [3][5]. Ensaios clínicos em andamento listados abaixo estão testando tocotrienóis em cistos pancreáticos pré-cancerosos e uma combinação de alfa-tocoferol para prevenção de pneumonite.