Erva-de-São-João

O que é

A erva-de-são-joão (Hypericum perforatum) é uma planta de flores amarelas cujos extratos são vendidos em comprimidos, cápsulas e tinturas para desânimo [1]. Os ensaios clínicos testaram principalmente extratos padronizados como LI 160, STW 3 e ZE 117, padronizados para cerca de 0.3% de hipericina e 1-4% de hiperforina, em doses diárias de 300 a 1,200 mg por dia [1][2]. É autorizada e amplamente prescrita para depressão em vários países europeus [3].

Como pode funcionar

A erva contém vários compostos ativos — hiperforina, hipericina e flavonoides — e os pesquisadores acreditam que atuam em conjunto, e não por meio de um único ingrediente [4]. Estudos laboratoriais sugerem efeitos em vários sistemas de sinalização cerebral, incluindo as vias da serotonina, noradrenalina e glutamato e canais iônicos, mas as contribuições exatas ainda não estão definidas [4][5]. A erva-de-são-joão também induz a enzima hepática CYP3A4 e o transportador glicoproteína P, o que explica muitas de suas interações medicamentosas [6].

O que diz a pesquisa

Depressão. Na maior revisão — 35 ensaios clínicos randomizados com 6,993 pessoas com depressão maior — a erva-de-são-joão produziu mais respondedores ao tratamento do que o placebo (risco relativo de 1.53, IC 95% 1.19 a 1.97) e menores pontuações de depressão (diferença média padronizada de 0.49, IC 95% 0.23 a 0.74), com evidência de moderada qualidade e heterogeneidade substancial (I² de 79% e 89%) [1]. Contra antidepressivos, 17 ensaios clínicos encontraram taxas de resposta quase idênticas (RR 1.01, IC 95% 0.90 a 1.14) e 14 ensaios clínicos não encontraram diferença nas pontuações de sintomas (DMP 0.03) [1]. Uma metanálise de 2017 de 27 ensaios clínicos (3,808 pacientes) também encontrou resposta e remissão semelhantes às dos ISRSs, com menos desistências (razão de chances 0.59) [3]. Uma metanálise de 2023 de 14 ensaios clínicos (2,270 adultos) relatou eficácia semelhante à dos ISRSs com menos efeitos colaterais [7]. Uma metanálise em rede de 2026 de 163 ensaios clínicos de suplementos constatou que o extrato ZE117 reduziu as pontuações de depressão em comparação com o placebo (DMP 1.02 menor, IC 95% 1.90 a 0.15 menor), mas classificou a certeza como baixa a muito baixa [8]. Uma revisão guarda-chuva de 22 metanálises constatou que monopreparações de hipérico foram mais eficazes do que o placebo [9], e uma revisão de 2018 de tratamentos psiquiátricos à base de plantas classificou a evidência para a erva-de-são-joão na depressão maior como de alta qualidade [10].

Tolerabilidade. Os efeitos colaterais foram quase tão comuns quanto com o placebo (OR 0.83) e menos comuns do que com antidepressivos (OR 0.67 em 11 ensaios clínicos, 1,946 pessoas), incluindo menos efeitos colaterais gastrointestinais, do sistema nervoso, psiquiátricos e sexuais [1]. Menos pessoas interromperam o tratamento por qualquer motivo do que nos grupos de ISRS (OR 0.59) [3]. A dor de cabeça foi a queixa mais comum em um grande ensaio clínico (41% versus 25% no placebo) [2]. As avaliações de efeitos colaterais nesses ensaios clínicos foram limitadas e raramente captaram danos raros [1].

Depressão grave. A revisão de 2016 não encontrou nenhum ensaio clínico focado apenas em depressão grave [1], e um ensaio clínico anterior nos EUA com 200 pessoas com pontuações basais de Hamilton de 20 ou mais não encontrou diferença em relação ao placebo em sua medida principal, embora a remissão tenha sido mais frequente com a erva (14.3% versus 4.9%) [2].

Ansiedade. Dois pequenos ensaios clínicos controlados por placebo não encontraram benefício: um ensaio de 12 semanas com 40 pessoas com transtorno de ansiedade social não encontrou diferença em relação ao placebo [11], e um ensaio clínico cruzado de 28 pessoas com erva-de-são-joão mais kava não encontrou efeito na ansiedade, apesar de um efeito antidepressivo de curta duração [12].

Doses usadas nos estudos

A maioria dos ensaios clínicos utilizou extratos padronizados de 300 mg tomados três vezes ao dia (900 mg por dia); entre os ensaios clínicos, as doses diárias variaram de 300 mg a 1,200 mg, por 4 a 12 semanas (mediana de 6 semanas) [1]. O extrato com maior evidência de ensaios clínicos foi padronizado para 0.3% de hipericina e 1-4% de hiperforina [1]. Um ensaio clínico nos EUA começou com 900 mg por dia e aumentou para 1,200 mg para pessoas que não responderam após 4 semanas [2]. Os ensaios clínicos raramente compararam doses ou extratos diferentes diretamente [1].

Segurança e interações

Efeitos colaterais comuns: nos ensaios clínicos, a erva teve probabilidade semelhante à do placebo de causar efeitos colaterais [1]. A dor de cabeça foi a queixa mais frequente (41% versus 25% no placebo em um ensaio), e os efeitos colaterais no sistema nervoso foram um pouco mais comuns do que com o placebo em geral [2][1].

Limites superiores: nenhum limite superior seguro ou dose tóxica está estabelecido; os ensaios clínicos usaram até 1,200 mg por dia por até 12 semanas, e a segurança a longo prazo não está estabelecida [1][2][3].

Interações medicamentosas: a erva induz o CYP3A4 e a glicoproteína P, diminuindo os níveis sanguíneos e os efeitos de muitos medicamentos [6]. Com contraceptivos orais combinados, quatro estudos encontraram menor exposição hormonal e mais sangramento entre as menstruações, e um estudo encontrou sinais de ovulação apesar da pílula [13]. Ela está listada entre ervas e alimentos que podem interagir com a varfarina [14]. Combiná-la com ISRSs pode aumentar as reações adversas relacionadas à serotonina [6], e as diretrizes do Reino Unido desaconselham sua prescrição devido a interações, variação do produto e dosagem incerta [1].

Gravidez e amamentação: não há dados confiáveis em humanos; uma revisão sistemática dos dez estudos em roedores frequentemente usados para orientação encontrou falhas metodológicas graves em todos eles, portanto a segurança na gravidez é desconhecida — consulte um médico primeiro [15].

Transtorno bipolar e outras condições: a erva-de-são-joão aparece entre os gatilhos relatados de episódios maníacos em uma revisão sistemática de transtorno bipolar, principalmente a partir de relatos de casos; pessoas com transtorno bipolar devem consultar um médico antes de usá-la [16].

Ressalvas e perguntas em aberto

Os ensaios clínicos são heterogêneos (I² de 79-89% nas comparações com placebo), a maioria durou apenas 4-12 semanas e metade foi realizada na Alemanha [1]. Não há pesquisas sobre depressão grave, ideação suicida ou uso a longo prazo [1][3]. A mais recente metanálise em rede classificou a confiança na evidência como baixa a muito baixa [8]. Os estudos raramente compararam extratos ou doses diretamente, e as preparações variam em seu conteúdo ativo [1].