Sal

O que é

O sal é o cloreto de sódio, e os estudos nutricionais normalmente medem o sódio em vez do sal; 1 g de sódio equivale a cerca de 2.54 g de sal [1]. A Organização Mundial da Saúde recomenda que adultos ingiram menos de 2 g de sódio (cerca de 5 g de sal) por dia [2]. Substitutos do sal com baixo teor de sódio substituem parte do cloreto de sódio por cloreto de potássio; nos ensaios clínicos, a proporção substituída variou de cerca de 3% a 77% [3].

Como pode funcionar

A alta ingestão de sódio e a baixa ingestão de potássio contribuem para uma pressão arterial mais alta, e os substitutos do sal reduzem o sódio ao mesmo tempo em que adicionam potássio [3]. Na revisão abrangente de metanálises, a menor ingestão de sódio reduziu a pressão arterial e diminuiu o sódio urinário e a relação sódio-potássio, enquanto o potássio urinário aumentou [4].

O que diz a pesquisa

Redução do sal: uma metanálise de 2020 de 133 ensaios clínicos randomizados (12.197 participantes) constatou que reduzir o sódio em uma média de 130 mmol por dia diminuiu a pressão arterial sistólica em 4.26 mm Hg (IC 95% 3.62 a 4.89) e a diastólica em 2.07 mm Hg (1.67 a 2.48), com um padrão de dose-resposta: cada 50 mmol por dia a menos de sódio urinário foi associado a uma pressão 1.10/0.33 mm Hg menor [2]. Uma revisão da Cochrane de 2013 de 34 ensaios (3.230 pessoas) constatou que uma redução modesta do sal (cerca de 4.4 g por dia por pelo menos quatro semanas) reduziu a pressão sistólica em 4.18 mm Hg e a diastólica em 2.06 mm Hg; as quedas foram maiores em pessoas com hipertensão (-5.39/-2.82) do que naquelas sem (-2.42/-1.00) [5]. Uma análise de dose-resposta de 85 ensaios encontrou uma relação aproximadamente linear entre ingestão de sódio (0.4 a 7.6 g por dia) e pressão arterial, em pessoas com e sem hipertensão [6]. Uma revisão abrangente de 2025 de 21 metanálises relatou que a baixa ingestão de sódio reduziu a pressão sistólica em 3.39 mm Hg e a diastólica em 1.54 mm Hg, e que cada aumento de 1 g por dia no sódio foi associado a uma pressão sistólica 0.60 mm Hg maior, risco cardiovascular 4% maior e risco de AVC 6% maior [4]. Uma metanálise em rede de 120 ensaios classificou a restrição de sal e o sal com baixo teor de sódio e alto teor de potássio entre as abordagens não farmacológicas que mais reduziram a pressão arterial em comparação com o cuidado habitual [7].

Substitutos do sal: uma revisão da Cochrane de 26 ensaios clínicos randomizados (34.961 adultos) constatou que os substitutos do sal com baixo teor de sódio reduziram a pressão sistólica em 4.76 mm Hg e a diastólica em 2.43 mm Hg versus o sal comum, e provavelmente reduziram ligeiramente AVCs não fatais, eventos coronarianos agudos não fatais e mortes cardiovasculares [3]. Uma metanálise de 21 ensaios (31.949 pessoas) encontrou quedas de pressão arterial semelhantes e menor mortalidade total (RR 0.89), mortalidade cardiovascular (RR 0.87) e eventos cardiovasculares (RR 0.89) [8]. No estudo DECIDE-Salt, um ensaio de dois anos em 48 instituições de longa permanência para idosos na China (1.612 residentes), os substitutos reduziram a pressão sistólica em 7.1 mm Hg e diminuíram eventos cardiovasculares (HR 0.60) sem efeito na mortalidade total [9]; entre residentes com pressão arterial normal, os substitutos reduziram pela metade a incidência de hipertensão sem aumentar episódios de pressão arterial baixa [10].

Desfechos clínicos rígidos: no Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS), com 20.995 pessoas, os AVCs caíram 14% (razão de taxas 0.86), eventos cardiovasculares maiores 13% e mortes 12% ao longo de uma média de 4.74 anos, sem aumento significativo em eventos graves de hipercalemia [11]; no subgrupo pré-especificado com AVC prévio, AVCs recorrentes e mortes também caíram 14% e 12% [12]. Uma metanálise de 2024 de 16 ensaios de pelo menos seis meses classificou as reduções de mortalidade como de baixa certeza (mortalidade por todas as causas RR 0.88; mortalidade cardiovascular RR 0.83) e o efeito em eventos cardiovasculares maiores como de certeza muito baixa [13]. Para a orientação de redução de sal sem substitutos, uma revisão da Cochrane de 2014 de oito ensaios encontrou poder estatístico insuficiente para confirmar efeitos clinicamente importantes em mortes ou eventos cardiovasculares, e seu resultado agrupado de eventos cardiovasculares foi impulsionado por um único ensaio em casa de repouso [14].

Doses usadas nos estudos

A metanálise de 133 ensaios agrupou reduções de sódio com média de 130 mmol por dia medidas na urina, com ensaios com duração de menos de uma semana a mais de seis meses [2]. A redução modesta da revisão da Cochrane foi de cerca de 4.4 g de sal por dia (75 mmol de sódio) ao longo de pelo menos quatro semanas [5]. Os principais ensaios com substitutos do sal utilizaram 75% de cloreto de sódio com 25% de cloreto de potássio (SSaSS, quatro a cinco anos) [11] e 62.5% de cloreto de sódio com 25% de cloreto de potássio mais 12.5% de aromatizantes (DECIDE-Salt, dois anos) [10][9].

Segurança e interações

Efeitos colaterais: substitutos do sal elevam ligeiramente o potássio no sangue — em cerca de 0.12 mmol/L em seis ensaios — e o potássio alto no sangue é a principal preocupação [3]. Nos maiores ensaios, isso não se traduziu em mais eventos clínicos: eventos graves de hipercalemia no SSaSS (razão de taxas 1.04, IC 95% 0.80 a 1.37) [11] e hipercalemia na análise de AVC recorrente (razão de taxas 1.01, 0.74 a 1.38) [12]. Em pessoas com doença renal crônica, a menor ingestão de sal pode levar a hipotensão sintomática (razão de risco 6.70, IC 95% 2.40 a 18.69) [15]; em idosos residentes em instituições, os substitutos não aumentaram episódios de pressão baixa [10].

Limites superiores: a OMS orienta que adultos permaneçam abaixo de 2 g de sódio (cerca de 5 g de sal) por dia [2]. Os ensaios não identificaram uma dose tóxica de substitutos do sal [3].

Interações: a principal preocupação é com medicamentos que prejudicam a excreção de potássio, os quais foram excluídos dos ensaios de substitutos do sal [3].

Gravidez e amamentação: nenhum estudo testou substitutos do sal em mulheres grávidas e não há dados sobre amamentação; as evidências em crianças são muito incertas [3].

Doença renal: substitutos do sal não estão estabelecidos como seguros na doença renal crônica — os ensaios excluíram pessoas sob risco de potássio alto no sangue [3] — e um estudo de modelagem estimou mortes adicionais por hipercalemia se a substituição fosse usada amplamente nesse grupo [16]. Pessoas com doença renal crônica ou que tomam remédios que afetam os níveis de potássio devem conversar com um médico ou farmacêutico antes de trocar para um substituto do sal; esta página não é aconselhamento médico [3][15].

Ressalvas e perguntas em aberto

A maioria das evidências sobre substitutos do sal provém da China ou Taiwan em pessoas com maior risco cardiovascular, e a metanálise de 2024 classifica a generalização para populações ocidentais como muito limitada, com um grande ensaio dominando os resultados [13]. As evidências de desfechos rígidos para redução de sal apenas por aconselhamento são muito mais fracas do que as evidências de pressão arterial [14]. Não há ensaios com substitutos do sal em mulheres grávidas ou lactantes, e as evidências em crianças são muito incertas [3]. Ensaios em andamento listados abaixo estão medindo o potássio no sangue em pessoas que usam substitutos, incluindo receptores de transplante renal.