Vitamin E

De quoi s’agit-il

La vitamin E est un groupe de composés liposolubles appelés tocopherols et tocotrienols ; l’alpha-tocopherol est la forme que le corps utilise principalement [1][2]. Le corps ne peut pas la fabriquer ; elle vient de l’alimentation, et les apports recommandés chez l’adulte sont généralement de 15 à 30 mg par jour [1]. Parmi les sources alimentaires figurent les noix et les graines [1]. La carence est rare chez les adultes des pays industrialisés, et il existe peu de données solides sur la fréquence d’un statut bas en vitamin E dans ces populations [1]. Quand une carence survient, elle est le plus souvent causée par une malabsorption des graisses (maladies comme la maladie cœliaque, la mucoviscidose, la cholestase chronique, ou après une chirurgie bariatrique), par une maladie du foie, ou par la maladie héréditaire rare qu’est l’ataxie avec carence en vitamin E ; les principaux symptômes sont neurologiques et visuels : réflexes diminués, perception des vibrations altérée, faiblesse musculaire distale, instabilité, puis troubles de la vue [1].

Comment cela peut agir

La vitamin E est un antioxydant qui protège les membranes des cellules et les graisses contre les dommages oxydatifs des radicaux libres ; c’est la raison avancée pour laquelle on a longtemps attendu d’elle qu’elle réduise les lésions des artères et les changements cellulaires à l’origine des maladies cardiaques et du cancer [1]. Elle a aussi des effets anticoagulants, explication avancée de son interaction avec les médicaments qui fluidifient le sang et du léger signal d’hémorragie dans les données regroupées des essais [2].

Ce que dit la recherche

La stéatose hépatique (appelée auparavant NAFLD et NASH, et souvent nommée aujourd’hui MASLD) est la seule affection pour laquelle des essais randomisés montrent que la vitamin E aide. Une revue Cochrane de 2024 a regroupé 16 essais portant sur 1 066 adultes et enfants et a trouvé que la vitamin E à 298 à 1 000 UI par jour faisait baisser l’ALT de 9,29 U/L en moyenne (IC à 95 % de 13,69 à 4,89 de moins) et l’AST de 4,90 U/L (2,57 à 7,24 de moins) par rapport au placebo ou à l’absence d’intervention, avec une certitude modérée ; les effets sur les décès, les effets secondaires graves et la qualité de vie étaient trop incertains pour être jugés [3]. Dans l’essai PIVENS, 247 adultes atteints de NASH et sans diabète ont pris 800 UI par jour pendant 96 semaines : 43 % se sont améliorés à la biopsie du foie contre 19 % avec le placebo (valeur p = 0,001) et les enzymes du foie ont baissé, mais les scores de fibrose ne se sont pas améliorés [4]. Une méta-analyse de 2024 de huit essais a trouvé que la vitamin E réduisait la stéatose, l’inflammation lobulaire et la ballonisation des hépatocytes et multipliait à peu près par deux la probabilité de résolution de la MASH (RR 1,9, IC à 95 % 1,20 à 3,02), de nouveau sans amélioration nette de la fibrose [5]. Une revue antérieure a trouvé les signaux de bénéfice pour le foie surtout chez les adultes, un seul des quatre essais pédiatriques montrant une amélioration significative [6].

De grands essais randomisés de longue durée concordent : la vitamin E ne prévient pas les événements cardiovasculaires. Dans HOPE, 9 541 personnes atteintes d’une maladie vasculaire ou de diabète ont pris 400 UI par jour pendant 4,5 ans en moyenne, et le taux combiné d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral et de décès cardiovasculaire était de 16,2 % contre 15,5 % (risque relatif 1,05, IC à 95 % 0,95 à 1,16) [7]. Dans la Women's Health Study, 39 876 femmes en bonne santé ont pris 600 UI un jour sur deux pendant environ 10 ans : les événements cardiovasculaires majeurs ont baissé de 7 %, une baisse non significative (RR 0,93, 0,82 à 1,05), tandis que les décès cardiovasculaires étaient plus bas de 24 % (RR 0,76, 0,59 à 0,98) [8]. Dans la Physicians' Health Study II, 14 641 hommes ont pris 400 UI un jour sur deux pendant 8 ans en moyenne, sans effet sur les événements cardiovasculaires majeurs (HR 1,01, 0,90 à 1,13) [9]. Une revue systématique de 2022 pour l’US Preventive Services Task Force a regroupé quatre essais portant sur 62 136 personnes et n’a trouvé aucun effet sur les événements cardiovasculaires (OR 0,96, 0,90 à 1,04) [10]. Une méta-analyse de 2022 de 884 essais randomisés n’a elle aussi trouvé aucun effet de la vitamin E sur le risque de maladie cardiovasculaire ou de diabète de type 2 [11], et une méta-analyse de 2013 de 50 essais (294 478 participants) n’a trouvé aucune réduction des événements cardiovasculaires majeurs (RR 1,00, 0,98 à 1,02) [12].

Pour le cancer dans son ensemble, les résultats sont également nuls. La Women's Health Study n’a trouvé aucune différence pour l’ensemble des cancers invasifs (RR 1,01, 0,94 à 1,08) [8], et la Physicians' Health Study II n’a trouvé aucune différence pour l’ensemble des cancers chez les hommes (HR 1,04, 0,95 à 1,13) [13]. Dans HOPE-TOO, le suivi prolongé de HOPE jusqu’à une médiane de 7 ans, un cancer a été diagnostiqué chez 11,6 % du groupe vitamin E contre 12,3 % du groupe placebo (RR 0,94, 0,84 à 1,06) et les décès par cancer étaient de 3,3 % contre 3,7 % (RR 0,88, 0,71 à 1,09) [14]. La revue de l’US Preventive Services Task Force a regroupé cinq essais (76 777 participants) et n’a trouvé aucun effet sur l’incidence du cancer (OR 1,02, 0,98 à 1,08) [10]. Dans l’essai ATBC portant sur 29 133 hommes fumeurs, l’alpha-tocopherol n’a pas réduit l’incidence du cancer du poumon (variation de -2 %, IC à 95 % -14 à 12 %) [15].

Le cancer de la prostate est le seul cancer pour lequel les résultats des essais vont dans des directions différentes. Dans SELECT, 34 887 hommes ont pris 400 UI par jour pendant 12 ans au plus : un cancer de la prostate a été diagnostiqué chez 620 hommes sous vitamin E contre 529 sous placebo (hazard ratio 1,17, IC à 99 % 1,004 à 1,36, valeur p = 0,008), soit une hausse absolue de 1,6 cas pour 1 000 personnes-années [16]. La Physicians' Health Study II n’a trouvé aucun changement du risque de cancer de la prostate (HR 0,97, 0,85 à 1,09) [13], et son suivi après l’essai n’a lui aussi trouvé aucune différence sur environ 10 ans (HR 0,99, 0,89 à 1,10) [17]. L’ancien essai ATBC a observé moins de cancers de la prostate chez les hommes qui avaient reçu de l’alpha-tocopherol [15], tandis qu’une méta-analyse de 2022 d’études sur les apports n’a trouvé aucun lien significatif dans l’ensemble (RR pour l’alimentation 0,97, 0,92 à 1,02 ; RR pour les compléments 0,99, 0,94 à 1,04) [18].

Les données regroupées des essais suggèrent que la vitamin E augmente légèrement les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Une méta-analyse de 2010 de neuf essais (118 765 participants) a trouvé un risque d’accident vasculaire cérébral hémorragique plus élevé de 22 % avec la vitamin E (RR 1,22, IC à 95 % 1,00 à 1,48), tandis que le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique était plus bas de 10 % (RR 0,90, 0,82 à 0,99) ; en valeur absolue, cela représentait un accident vasculaire cérébral hémorragique de plus pour 1 250 personnes et un accident vasculaire cérébral ischémique évité pour 476 [19]. La Physicians' Health Study II a trouvé des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques plus fréquents de 74 % avec la vitamin E (HR 1,74, 1,04 à 2,91) [9], et l’essai ATBC a rapporté plus de décès par accident vasculaire cérébral hémorragique dans les groupes alpha-tocopherol [15]. Une méta-analyse de 2024 de 16 essais a trouvé que la vitamin E seule ne changeait pas les taux d’accidents vasculaires cérébraux, et que le risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral hémorragique (RR 1,22, 1,00 à 1,48) apparaissait quand la vitamin E était associée à d’autres antioxydants [20].

Les données sur la mortalité sont mitigées. Une méta-analyse dose-réponse de 2005 de 19 essais (135 967 participants) a trouvé que les doses de 400 UI par jour et plus étaient associées à environ 39 décès de plus pour 10 000 personnes (IC à 95 % 3 à 74 pour 10 000), avec une hausse dose-réponse au-delà d’environ 150 UI par jour [21]. Une analyse plus large, limitée aux essais à faible risque de biais (53 essais, 241 883 participants), a trouvé que la vitamin E au-dessus de l’apport journalier recommandé était associée à un risque de mortalité plus élevé de 3 % (RR 1,03, 1,00 à 1,05) [22]. Cependant, des méta-analyses chez des personnes apparemment en bonne santé n’ont trouvé aucune hausse : RR 1,01 (0,97 à 1,05) dans 18 essais et 142 219 participants prenant 23 à 800 UI par jour [23], et RR 1,00 (0,98 à 1,02) dans 57 essais (246 371 participants), sans relation avec la dose jusqu’à 5 500 UI par jour [24]. La revue de l’US Preventive Services Task Force n’a elle non plus trouvé aucun effet sur la mortalité (OR 1,02, 0,97 à 1,07) [10].

Pour les cicatrices, les données sont faibles. Une revue systématique de six études prospectives a trouvé des données insuffisantes montrant que la vitamin E appliquée sur la peau seule améliore l’aspect des cicatrices, deux études rapportant une dermatite de contact, des démangeaisons ou une éruption [25]. Dans un essai en double aveugle sur cicatrices divisées en deux moitiés, mené auprès de 15 patients, la vitamin E appliquée sur la peau n’a pas amélioré l’aspect esthétique, dans 90 % des cas elle n’a eu aucun effet ou a rendu la cicatrice moins belle, et 33 % des patients ont développé une dermatite de contact [26].

Doses utilisées dans les études

Les essais de prévention ont utilisé 400 UI par jour (HOPE et HOPE-TOO, SELECT), 400 UI un jour sur deux (Physicians' Health Study II), 600 UI un jour sur deux (Women's Health Study) et 50 mg par jour d’alpha-tocopherol (ATBC), avec un suivi d’environ 4,5 à 12 ans [7][14][16][9][8][15]. Les essais sur la NASH ont utilisé 800 UI par jour pendant 96 semaines (PIVENS) [4], et la revue Cochrane des essais sur la NAFLD couvrait 298 à 1 000 UI par jour pendant 2 à 24 mois [3]. La méta-analyse sur la mortalité a regroupé des doses de 16,5 à 2 000 UI par jour, avec une médiane de 400 UI par jour [21].

Sécurité et interactions

Effets secondaires courants : dans les grands essais, la vitamin E était en général bien tolérée, avec des taux d’effets secondaires comparables à ceux du placebo [7][4]. Appliquée sur la peau, elle a provoqué une dermatite de contact chez un patient sur trois dans un petit essai sur les cicatrices, et des revues signalent des démangeaisons et des éruptions [26][25]. Dans des essais de grossesse où la vitamin E était associée à d’autres compléments, les femmes ont signalé plus de douleurs abdominales (RR 1,66, IC à 95 % 1,16 à 2,37) et plus de ruptures prématurées des membranes à terme (RR 1,77, 1,37 à 2,28) [27].

Limites supérieures : la limite supérieure de sécurité pour la vitamin E fixée par l’Institute of Medicine des États-Unis est de 1 000 mg par jour pour les adultes, et une revue de sécurité de 2005 a jugé sûrs pour la plupart des adultes des compléments allant jusqu’à 1 600 UI (environ 1 073 mg) par jour [28]. Cependant, une méta-analyse centrée sur les doses a associé 400 UI par jour et plus à une légère hausse des décès, et une analyse groupée a trouvé un taux d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques plus élevé de 22 % ; l’utilisation à forte dose est donc la principale question de sécurité [21][19].

Interactions : la vitamin E figure parmi les traitements ayant des signalements documentés d’interaction avec la warfarine, et son effet anticoagulant est la raison avancée pour laquelle elle peut augmenter le risque d’hémorragie en association avec des médicaments qui fluidifient le sang comme la warfarine ou l’aspirine [29][2]. Certains médicaments qui réduisent l’absorption des graisses, dont l’orlistat, la cholestyramine et le colestipol, les médicaments antiépileptiques et les laxatifs à base d’huile minérale, peuvent aussi diminuer l’absorption de la vitamin E [1].

Grossesse et allaitement : une revue Cochrane de 21 essais (22 129 femmes) n’a trouvé aucun bénéfice net de la vitamin E donnée avec d’autres compléments sur la mortinaissance, la prééclampsie, la naissance prématurée ou le retard de croissance ; elle était associée à moins de décollements placentaires (RR 0,64, 0,44 à 0,93) mais à plus de douleurs abdominales et de ruptures des membranes à terme, et la revue ne soutenait pas un usage systématique pendant la grossesse [27]. Aucune donnée d’essai propre à l’allaitement n’a été identifiée [27].

Affections à surveiller : chez les personnes atteintes d’une maladie vasculaire ou de diabète, 400 UI par jour à long terme étaient associées à un risque d’insuffisance cardiaque plus élevé de 13 % (RR 1,13, IC à 95 % 1,01 à 1,26) et à 21 % d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque en plus (RR 1,21, 1,00 à 1,47) [14]. Les personnes qui prennent des médicaments qui fluidifient le sang, qui ont des troubles de la coagulation ou une insuffisance cardiaque, ou qui sont enceintes ou allaitent, doivent demander conseil à un médecin avant de prendre de la vitamin E à forte dose ; cette page ne remplace pas un avis médical [19][14].

Réserves et questions ouvertes

La plupart des essais de prévention ont inclus des adultes sans carence connue en vitamin E, souvent des personnes âgées suivies moins de 10 ans ; ils ne répondent donc pas à la question de l’effet des compléments chez des personnes dont le statut en vitamin E est réellement bas [10][30]. La vitamin E n’a pas non plus prévenu la DMLA dans une revue Cochrane de quatre essais (55 614 participants) : aucun effet sur l’ensemble des DMLA (RR 0,97, 0,90 à 1,06), avec un risque de DMLA tardive plus élevé mais non significatif (RR 1,22, 0,89 à 1,67) [31]. Dans la stéatose hépatique, les effets sur les décès, les effets secondaires graves et la qualité de vie restent trop incertains pour être jugés, et la fibrose ne s’est pas améliorée dans les analyses regroupées [3][5]. Les essais en cours listés ci-dessous testent les tocotrienols dans les kystes pancréatiques précancéreux et une association contenant de l’alpha-tocopherol pour prévenir la pneumopathie inflammatoire.