St John's Wort

De quoi s’agit-il

St John's wort (millepertuis, Hypericum perforatum) est une plante à fleurs jaunes dont les extraits sont vendus en comprimés, gélules et teintures contre le moral bas [1]. Les essais ont surtout testé des extraits standardisés comme le LI 160, le STW 3 et le ZE 117, standardisés à environ 0,3 % d’hypericin et 1 à 4 % de hyperforin, à des doses quotidiennes de 300 à 1 200 mg par jour [1][2]. Elle est autorisée et largement prescrite contre la dépression dans plusieurs pays européens [3].

Comment cela peut agir

La plante contient plusieurs composés actifs (hyperforin, hypericin et flavonoïdes) qui, selon les chercheurs, agissent ensemble plutôt que par un seul ingrédient [4]. Des études en laboratoire suggèrent des effets sur plusieurs systèmes de signalisation du cerveau, dont les voies de la sérotonine, de la noradrénaline et du glutamate ainsi que des canaux ioniques, mais la part exacte de chacun n’est pas établie [4][5]. St John's wort induit aussi l’enzyme du foie CYP3A4 et le transporteur glycoprotéine P, ce qui explique bon nombre de ses interactions avec les médicaments [6].

Ce que dit la recherche

Dépression. Dans la plus grande revue, portant sur 35 essais randomisés et 6 993 personnes atteintes de dépression majeure, St John's wort a produit plus de répondeurs au traitement que le placebo (risque relatif 1,53, IC à 95 % 1,19 à 1,97) et des scores de dépression plus bas (différence moyenne standardisée 0,49, IC à 95 % 0,23 à 0,74), avec des données de qualité modérée et une hétérogénéité importante (I² 79 % et 89 %) [1]. Face aux antidépresseurs, 17 essais ont trouvé des taux de réponse presque identiques (RR 1,01, IC à 95 % 0,90 à 1,14) et 14 essais n’ont trouvé aucune différence sur les scores de symptômes (DMS 0,03) [1]. Une méta-analyse de 2017 portant sur 27 essais (3 808 patients) a aussi trouvé une réponse et une rémission similaires à celles des ISRS, avec moins d’abandons (odds ratio 0,59) [3]. Une méta-analyse de 2023 portant sur 14 essais (2 270 adultes) a rapporté une efficacité similaire à celle des ISRS avec moins d’effets secondaires [7]. Une méta-analyse en réseau de 2026 portant sur 163 essais de compléments a trouvé que l’extrait ZE117 réduisait les scores de dépression par rapport au placebo (DMS inférieure de 1,02, IC à 95 % inférieur de 1,90 à 0,15) mais a jugé la certitude faible à très faible [8]. Une revue parapluie de 22 méta-analyses a trouvé que les monopréparations d’hypericum étaient plus efficaces que le placebo [9], et une revue de 2018 sur les traitements psychiatriques à base de plantes a jugé de haute qualité les données sur St John's wort dans la dépression majeure [10].

Tolérance. Les effets secondaires étaient à peu près aussi fréquents qu’avec le placebo (OR 0,83) et moins fréquents qu’avec les antidépresseurs (OR 0,67 sur 11 essais, 1 946 personnes), avec notamment moins d’effets secondaires digestifs, nerveux, psychiatriques et sexuels [1]. Moins de personnes ont arrêté le traitement, quelle qu’en soit la raison, que dans les groupes ISRS (OR 0,59) [3]. Le mal de tête était la plainte la plus courante dans un grand essai (41 % contre 25 % sous placebo) [2]. L’évaluation des effets secondaires dans ces essais était limitée et captait rarement les effets nocifs rares [1].

Dépression sévère. La revue de 2016 n’a trouvé aucun essai portant uniquement sur la dépression sévère [1], et un essai américain antérieur auprès de 200 personnes dont les scores de Hamilton de départ étaient de 20 ou plus n’a trouvé aucune différence avec le placebo sur son critère principal, bien que la rémission ait été plus fréquente avec la plante (14,3 % contre 4,9 %) [2].

Anxiété. Deux petits essais contrôlés par placebo n’ont trouvé aucun bénéfice : un essai de 12 semaines auprès de 40 personnes atteintes d’anxiété sociale n’a trouvé aucune différence avec le placebo [11], et un essai croisé de 28 personnes associant St John's wort et kava n’a trouvé aucun effet sur l’anxiété malgré un effet antidépresseur de courte durée [12].

Doses utilisées dans les études

La plupart des essais ont utilisé des extraits standardisés de 300 mg pris trois fois par jour (900 mg par jour) ; selon les essais, les doses quotidiennes allaient de 300 mg à 1 200 mg, pendant 4 à 12 semaines (médiane de 6 semaines) [1]. L’extrait le mieux documenté par les essais était standardisé à 0,3 % d’hypericin et 1 à 4 % de hyperforin [1]. Un essai américain a commencé à 900 mg par jour et est passé à 1 200 mg pour les personnes qui n’avaient pas répondu après 4 semaines [2]. Les essais ont rarement comparé directement différentes doses ou différents extraits [1].

Sécurité et interactions

Effets secondaires courants : dans les essais, la plante avait à peu près autant de risque que le placebo de provoquer des effets secondaires [1]. Le mal de tête était la plainte la plus fréquente (41 % contre 25 % sous placebo dans un essai), et les effets secondaires sur le système nerveux étaient un peu plus courants que sous placebo dans l’ensemble [2][1].

Limites supérieures : aucune limite supérieure sûre ni dose toxique n’est établie ; les essais ont utilisé jusqu’à 1 200 mg par jour pendant 12 semaines au plus, et la sécurité à plus long terme n’est pas établie [1][2][3].

Interactions avec les médicaments : la plante induit le CYP3A4 et la glycoprotéine P, ce qui abaisse les taux sanguins et les effets de nombreux médicaments [6]. Avec les contraceptifs oraux combinés, quatre études ont trouvé une exposition hormonale plus faible et davantage de saignements entre les règles, et une étude a trouvé des signes d’ovulation malgré la pilule [13]. Elle figure parmi les plantes et aliments qui peuvent interagir avec la warfarine [14]. L’associer aux ISRS peut augmenter les réactions indésirables liées à la sérotonine [6], et les recommandations britanniques déconseillent de la prescrire à cause des interactions, de la variabilité des produits et d’un dosage incertain [1].

Grossesse et allaitement : aucune donnée fiable chez l’humain ; une revue systématique des dix études sur les rongeurs souvent utilisées comme référence a trouvé de graves défauts méthodologiques dans chacune d’elles, de sorte que la sécurité pendant la grossesse est inconnue : demandez d’abord l’avis d’un professionnel de santé [15].

Trouble bipolaire et autres situations : St John's wort figure parmi les déclencheurs signalés d’épisodes maniaques dans une revue systématique sur le trouble bipolaire, surtout à partir de cas cliniques ; les personnes atteintes de trouble bipolaire devraient demander l’avis d’un médecin avant d’en prendre [16].

Réserves et questions ouvertes

Les essais sont hétérogènes (I² 79 à 89 % dans les comparaisons avec le placebo), la plupart n’ont duré que 4 à 12 semaines, et la moitié ont été menés en Allemagne [1]. Il n’existe aucune recherche sur la dépression sévère, les idées suicidaires ou l’utilisation à long terme [1][3]. La méta-analyse en réseau la plus récente a jugé la confiance dans les données faible à très faible [8]. Les études ont rarement comparé directement des extraits ou des doses, et la teneur en principes actifs varie selon les préparations [1].