Sel

De quoi s’agit-il

Le sel est du chlorure de sodium, et les études nutritionnelles mesurent généralement le sodium plutôt que le sel ; 1 g de sodium équivaut à environ 2,54 g de sel [1]. L’Organisation mondiale de la santé recommande aux adultes de consommer moins de 2 g de sodium (environ 5 g de sel) par jour [2]. Les substituts de sel pauvres en sodium remplacent une partie du chlorure de sodium par du chlorure de potassium ; dans les essais, la proportion remplacée variait d’environ 3 % à 77 % [3].

Comment cela peut agir

Un apport élevé en sodium et un faible apport en potassium contribuent tous deux à une pression artérielle plus élevée, et les substituts de sel réduisent le sodium tout en apportant simultanément du potassium [3]. Dans la revue parapluie de méta-analyses, un apport plus faible en sodium a fait baisser la pression artérielle, a diminué le sodium urinaire ainsi que le rapport sodium/potassium, tandis que le potassium urinaire a augmenté [4].

Ce que dit la recherche

Réduction du sel : une méta-analyse de 2020 portant sur 133 essais randomisés (12 197 participants) a constaté que réduire le sodium d’une moyenne de 130 mmol par jour diminuait la pression artérielle systolique de 4,26 mm Hg (IC à 95 % 3,62 à 4,89) et la pression diastolique de 2,07 mm Hg (1,67 à 2,48), selon une relation dose-réponse : chaque réduction de 50 mmol par jour de sodium urinaire était associée à une pression inférieure de 1,10/0,33 mm Hg [2]. Une revue Cochrane de 2013 regroupant 34 essais (3 230 personnes) a montré qu’une réduction modeste du sel (environ 4,4 g par jour pendant au moins quatre semaines) abaissait la pression systolique de 4,18 mm Hg et la pression diastolique de 2,06 mm Hg ; les baisses étaient plus importantes chez les personnes hypertendues (-5,39/-2,82) que chez celles ne l’étant pas (-2,42/-1,00) [5]. Une analyse dose-réponse de 85 essais a révélé une relation approximativement linéaire entre l’apport en sodium (0,4 à 7,6 g par jour) et la pression artérielle, chez les personnes hypertendues ou non [6]. Une revue parapluie de 2025 portant sur 21 méta-analyses a rapporté qu’un faible apport en sodium réduisait la pression systolique de 3,39 mm Hg et la diastolique de 1,54 mm Hg, et que chaque augmentation de 1 g par jour de sodium était associée à une pression systolique plus élevée de 0,60 mm Hg, un risque cardiovasculaire accru de 4 % et un risque d’AVC accru de 6 % [4]. Une méta-analyse en réseau de 120 essais a classé la restriction du sel et le sel pauvre en sodium et riche en potassium parmi les approches non médicamenteuses réduisant davantage la pression artérielle que les soins habituels [7].

Substituts de sel : une revue Cochrane de 26 essais randomisés (34 961 adultes) a révélé que les substituts de sel pauvres en sodium abaissaient la pression systolique de 4,76 mm Hg et la diastolique de 2,43 mm Hg par rapport au sel ordinaire, et réduisaient probablement légèrement les AVC non mortels, les événements coronariens aigus non mortels et les décès cardiovasculaires [3]. Une méta-analyse de 21 essais (31 949 personnes) a observé des baisses de pression artérielle similaires ainsi qu’une mortalité totale plus faible (RR 0,89), une mortalité cardiovasculaire plus faible (RR 0,87) et moins d’événements cardiovasculaires (RR 0,89) [8]. Dans DECIDE-Salt, un essai de deux ans mené dans 48 maisons de retraite chinoises (1 612 résidents), les substituts ont abaissé la pression systolique de 7,1 mm Hg et réduit les événements cardiovasculaires (HR 0,60) sans effet sur la mortalité totale [9] ; chez les résidents ayant une pression artérielle normale, les substituts ont divisé par deux l’incidence de l’hypertension sans augmenter les épisodes d’hypotension [10].

Critères cliniques majeurs : dans la Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS) portant sur 20 995 personnes, les AVC ont diminué de 14 % (rapport de taux 0,86), les événements cardiovasculaires majeurs de 13 % et les décès de 12 % sur une durée moyenne de 4,74 ans, sans augmentation significative des événements d’hyperkaliémie grave [11] ; dans le sous-groupe préspécifié ayant des antécédents d’AVC, les récidives d’AVC et les décès ont également chuté de 14 % et 12 % [12]. Une méta-analyse de 2024 portant sur 16 essais d’au moins six mois a jugé les réductions de mortalité de faible certitude (mortalité toutes causes RR 0,88 ; mortalité cardiovasculaire RR 0,83) et l’effet sur les événements cardiovasculaires majeurs de très faible certitude [13]. Concernant les conseils de réduction du sel sans substituts, une revue Cochrane de 2014 portant sur huit essais a constaté une puissance insuffisante pour confirmer des effets cliniquement importants sur les décès ou les événements cardiovasculaires, et son résultat regroupé sur les événements cardiovasculaires dépendait d’un seul essai en maison de retraite [14].

Doses utilisées dans les études

La méta-analyse de 133 essais a regroupé des réductions de sodium d’une moyenne de 130 mmol par jour mesurées dans les urines, les essais s’étendant de moins d’une semaine à plus de six mois [2]. La réduction modeste de la revue Cochrane était d’environ 4,4 g de sel par jour (75 mmol de sodium) pendant au moins quatre semaines [5]. Les principaux essais sur les substituts de sel ont utilisé 75 % de chlorure de sodium avec 25 % de chlorure de potassium (SSaSS, quatre à cinq ans) [11] et 62,5 % de chlorure de sodium avec 25 % de chlorure de potassium plus 12,5 % d’arômes (DECIDE-Salt, deux ans) [10][9].

Sécurité et interactions

Effets secondaires : les substituts de sel augmentent légèrement le potassium sanguin — d’environ 0,12 mmol/L sur six essais — et un taux élevé de potassium sanguin est la préoccupation principale [3]. Dans les plus grands essais, cela ne s’est pas traduit par davantage d’événements cliniques : événements d’hyperkaliémie grave dans SSaSS (rapport de taux 1,04, IC à 95 % 0,80 à 1,37) [11] et hyperkaliémie dans l’analyse sur la récidive d’AVC (rapport de taux 1,01, 0,74 à 1,38) [12]. Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique, un apport plus faible en sel peut entraîner une hypotension symptomatique (risque relatif 6,70, IC à 95 % 2,40 à 18,69) [15] ; chez les résidents âgés en maison de retraite, les substituts n’ont pas augmenté les épisodes d’hypotension [10].

Limites supérieures : l’OMS conseille aux adultes de rester en dessous de 2 g de sodium (environ 5 g de sel) par jour [2]. Les essais n’ont pas identifié de dose toxique pour les substituts de sel [3].

Interactions : la principale préoccupation concerne les médicaments qui altèrent l’excrétion du potassium, que les essais sur les substituts de sel ont exclus [3].

Grossesse et allaitement : aucune étude n’a testé les substituts de sel chez la femme enceinte et il n’existe aucune donnée sur l’allaitement ; les données chez l’enfant sont très incertaines [3].

Maladie rénale : la sécurité des substituts de sel n’est pas établie en cas de maladie rénale chronique — les essais ont exclu les personnes à risque d’hyperkaliémie [3] — et une étude de modélisation a estimé des décès supplémentaires par hyperkaliémie si la substitution était largement utilisée dans ce groupe [16]. Les personnes atteintes de maladie rénale chronique, ou prenant des médicaments affectant les taux de potassium, doivent consulter un médecin ou un pharmacien avant de passer à un substitut de sel ; cette page ne constitue pas un avis médical [3][15].

Réserves et questions ouvertes

La plupart des preuves concernant les substituts de sel proviennent de Chine ou de Taïwan chez des personnes à risque cardiovasculaire plus élevé, et la méta-analyse de 2024 juge la généralisabilité aux populations occidentales très limitée, un grand essai dominant les résultats [13]. Les preuves sur les critères cliniques majeurs pour la réduction du sel par de simples conseils sont bien plus faibles que les preuves sur la pression artérielle [14]. Il n’existe aucun essai sur les substituts de sel chez les femmes enceintes ou allaitantes, et les données chez l’enfant sont très incertaines [3]. Les essais en cours énumérés ci-dessous mesurent le potassium sanguin chez les personnes utilisant des substituts, y compris des bénéficiaires de greffe rénale.