Fer

De quoi s’agit-il

Le fer est un minéral dont le corps a besoin pour fabriquer l’hémoglobine, la protéine des globules rouges qui transporte l’oxygène, et pour des enzymes qui servent à produire de l’énergie [1]. La carence en fer s’installe par étapes : des réserves de fer basses, puis une carence en fer sans anémie, puis une anémie par carence en fer, généralement définie chez l’adulte par une hémoglobine inférieure à 120 g/L [1]. Les compléments oraux sont surtout des sels ferreux comme le sulfate, le fumarate, le gluconate ou la glycine sulfate, et le sulfate ferreux est le comparateur habituel dans les essais [2][3]. La quantité de fer absorbée au cours d’un repas dépend de ce que l’on mange d’autre : le thé, le café, les produits laitiers et les céréales complètes réduisent l’absorption [4][5]. Le fer alimentaire provient d’aliments comme la viande, le poisson, les légumineuses, les céréales complètes et les céréales enrichies [5].

Comment cela peut agir

Le fer est nécessaire à la production des globules rouges et aux enzymes oxydatives du muscle, donc de faibles réserves de fer pourraient limiter l’utilisation de l’oxygène et contribuer à la fatigue ; ce mécanisme proposé correspond aux hausses d’hémoglobine et de ferritine observées dans les essais [1][6]. On ne sait pas bien pourquoi la fatigue s’améliore chez les personnes carencées en fer mais non anémiques, et certaines études transversales ne trouvent aucune différence de fatigue entre les personnes qui ont peu de fer et celles qui n’en manquent pas [7]. Un mécanisme cérébral proposé est que le fer est nécessaire au métabolisme énergétique et à la synthèse des neurotransmetteurs dans le cerveau ; les effets mesurés dépendent du symptôme étudié [8].

Ce que dit la recherche

Anémie par carence en fer. Chez les femmes qui ont leurs règles, une revue Cochrane de 67 essais randomisés (8 506 femmes) a constaté que le fer quotidien réduisait le risque d’anémie à la fin du traitement (risque relatif 0,39) et augmentait l’hémoglobine d’environ 5,3 g/L, avec des preuves de haute qualité pour l’hémoglobine [9]. Les essais chez la femme enceinte vont dans le même sens : une revue Cochrane de 2024 portant sur 57 essais (48 971 femmes) a constaté que le fer réduisait l’anémie maternelle (4,0 % contre 7,4 % ; risque relatif 0,30) et l’anémie par carence en fer à terme (5,0 % contre 18,4 % ; risque relatif 0,41) [10]. Une fois l’anémie installée, le fer par voie intraveineuse augmente un peu plus l’hémoglobine que le fer oral - environ 0,6 g/dL sur 29 essais (11 771 femmes) - et provoque moins d’effets indésirables légers [11] ; une méta-analyse en réseau a constaté que le fer saccharose par voie intraveineuse faisait mieux que le sulfate ferreux oral, d’environ 7 g/L à 4 semaines [12].

Prévention pendant la grossesse. Même quand les femmes commencent leur grossesse avec un statut en fer normal, les compléments quotidiens réduisent le risque d’anémie. Une méta-analyse de 2025 portant sur 23 études (4 492 femmes enceintes non anémiques) a divisé par deux le risque d’anémie (risque relatif 0,50 ; nombre nécessaire à traiter 10) et augmenté l’hémoglobine d’environ 7 g/L [13]. Une autre revue de 8 essais (2 822 femmes) a constaté moins d’anémie par carence en fer à terme (risque relatif 0,51) et moins de bébés de faible poids de naissance (risque relatif 0,30) [14].

Fatigue sans anémie. Une revue systématique de 18 essais chez des adultes carencés en fer mais non anémiques a constaté que le fer réduisait la fatigue déclarée (différence moyenne standardisée -0,38 ; 4 essais, 714 personnes) et augmentait l’hémoglobine d’environ 4 g/L, mais ne changeait pas la capacité physique objective [6]. Une méta-analyse antérieure de 6 essais a trouvé un bénéfice modeste similaire sur la fatigue (taille d’effet groupée 0,33) [7]. Une méta-analyse de 2025 portant sur 18 petites études (1 408 personnes) a rapporté des améliorations de la fatigue (d 0,34), de l’anxiété (0,34), du bien-être physique (0,42), de l’intelligence cognitive (0,46) et de la mémoire à court terme (0,53), mais pas de l’attention ni de la dépression, et les effets disparaissaient quand on excluait les personnes sans carence en fer [8].

Exercice. Les bénéfices ont été montrés surtout chez des sportives carencées en fer. Une revue de 2025 portant sur 23 études (669 sportives de haut niveau) a constaté que la carence en fer réduisait la performance d’endurance de 3 à 4 %, et que la traiter avec environ 100 mg de fer élémentaire par jour améliorait l’endurance de 2 à 20 % ; la plupart des études comptaient 20 sportives ou moins [1]. Chez les adultes carencés en fer mais non anémiques, le fer n’a pas amélioré la consommation maximale d’oxygène ni les tests d’effort chronométrés [6], et chez 219 femmes soldats, le temps de course ne s’est amélioré que chez celles qui avaient au départ une anémie par carence en fer [15]. Pour les personnes qui ne sont pas carencées en fer, les essais résumés ici ne montrent aucun gain de performance objectif [6][1].

Effets indésirables digestifs. Une méta-analyse de 43 essais randomisés (6 831 adultes) a constaté que le sulfate ferreux multipliait environ par deux les chances d’effets indésirables gastro-intestinaux par rapport au placebo (odds ratio 2,32) et par trois par rapport au fer intraveineux (3,05), sans lien net avec la dose entre les études [2]. La revue Cochrane chez les femmes qui ont leurs règles a trouvé plus d’effets indésirables gastro-intestinaux (risque relatif 1,99), de constipation (2,07) et de selles molles ou de diarrhée (2,13), mais pas d’augmentation nette des nausées [9]. Dans un essai de 2026, 87 % des femmes qui prenaient 100 mg par jour ont signalé des effets indésirables digestifs, contre 7 % de celles qui prenaient 6 mg deux fois par jour [16], et sur 111 études, les taux d’effets indésirables allaient d’environ 4 % à 47 % selon le sel de fer [3].

Enfants et surdosage. Les données des centres antipoison du Royaume-Uni ont enregistré 2 708 orientations pour surdosage en fer en 9,7 ans, le plus souvent chez des enfants de moins de 6 ans (28 %) et des personnes de 13 à 20 ans (37 %) ; aucun décès n’est survenu dans cette cohorte [17]. Des cas graves surviennent pourtant : dans une série de cas du sud de l’Inde, 2 enfants sur 5 qui avaient avalé des comprimés sont morts d’une insuffisance hépatique, et tous avaient pris des comprimés appartenant à leur mère enceinte [18]. Les décès signalés chez les enfants de moins de 6 ans dans les données des centres antipoison américains sont passés de 29 à 1 après l’obligation d’un conditionnement en dose unitaire pour les compléments de fer [19]. La dose qui a déclenché une toxicité grave dans une étude turque était de 28 mg de fer élémentaire par kg de poids corporel [20], alors qu’une série de cas australienne portant sur 54 enfants a constaté que la plupart des ingestions étaient bénignes et que la dose avalée prédisait mal les symptômes [21].

Doses utilisées dans les études

Le fer oral quotidien est l’approche standard. La revue Cochrane chez les femmes qui ont leurs règles incluait toute dose prise au moins cinq jours par semaine [9], et la revue de 2024 sur la grossesse regroupait le fer oral quotidien seul ou avec de l’acide folique [10]. Dans un essai portant sur 219 femmes soldats, 100 mg de sulfate ferreux par jour ont été donnés pendant 8 semaines [15], et une revue sur les sportives décrit environ 100 mg de fer élémentaire par jour pendant jusqu’à 56 jours [1]. Une étude randomisée de 2026 a comparé 100 mg une fois par jour à 6 mg deux fois par jour pendant 4 semaines [16]. La méta-analyse de 2025 chez des personnes non anémiques regroupait de petits essais aux doses et aux durées très variables [8]. Ce sont les doses utilisées dans les études, pas des recommandations.

Sécurité et interactions

Effets indésirables : les troubles digestifs sont le problème le plus courant [2][9], et ils sont plus fréquents à des doses plus élevées [16]. Des intoxications graves par le fer chez l’enfant ont été signalées à partir d’environ 28 mg de fer élémentaire par kilogramme de poids corporel [20], et le charbon activé n’est pas utile en cas de surdosage en fer [22]. Dans une série de cas, la plupart des ingestions involontaires étaient bénignes et la dose avalée prédisait mal les symptômes [21]. Les données des centres antipoison montrent que les décès chez les enfants de moins de 6 ans sont passés de 29 à 1 après l’obligation d’un conditionnement en dose unitaire pour les compléments de fer [19].

Limites maximales et doses toxiques : les essais ci-dessus n’ont pas testé de limite maximale pour un usage à long terme ; le seuil le plus clair dans les données est le seuil de toxicité aiguë chez l’enfant, d’environ 28 mg/kg [20]. Un essai a constaté des effets indésirables digestifs chez 87 % des femmes qui prenaient 100 mg par jour, contre 7 % de celles qui prenaient 6 mg deux fois par jour [16].

Interactions : les médicaments qui diminuent l’acidité de l’estomac réduisent l’absorption du fer et sont associés à une carence en fer [23] ; le calcium des produits laitiers ou des compléments bloque une partie de l’absorption du fer quand ils sont pris en même temps, même si une supplémentation en calcium à long terme n’a pas modifié le statut en fer dans les études examinées [24]. Le fer peut aussi réduire l’absorption de la lévothyroxine, et un cas clinique décrit une patiente hypothyroïdienne qui avait besoin de doses plus élevées de thyroxine pendant qu’elle prenait du sulfate ferreux, avec des tests thyroïdiens suggérés pour les personnes qui prennent les deux [25] ; une étude en soins primaires a constaté que les utilisateurs de lévothyroxine en comprimés avaient plus souvent besoin d’une augmentation de dose quand des médicaments comme les sels de fer étaient commencés [26].

Grossesse et allaitement : le fer quotidien pendant la grossesse réduit l’anémie et diminue probablement le risque d’un bébé de faible poids de naissance [10]. Aucune étude sur les compléments de fer chez les femmes qui allaitent en particulier n’a été identifiée ; les essais de traitement après l’accouchement montrent que le fer oral augmente l’hémoglobine, mais moins que le fer intraveineux [27].

Affections concernées : il est conseillé aux personnes atteintes d’hémochromatose génétique d’éviter les compléments de fer et les aliments enrichis en fer [5]. Chez les enfants des régions où le paludisme est endémique, le fer n’a pas augmenté le paludisme dans l’ensemble (preuves de haute certitude), mais là où les services de prévention et de prise en charge du paludisme sont limités, il pourrait légèrement augmenter le paludisme clinique (risque relatif 1,15, preuves de faible certitude) [28].

Réserves et questions ouvertes

La plupart des essais ont mesuré l’hémoglobine, la ferritine, des scores de symptômes ou des effets indésirables plutôt que des maladies à long terme ; la revue sur la grossesse a constaté peu de différence pour les décès, mais avec une incertitude [10], et ses résultats groupés sur l’hémoglobine et la ferritine présentaient une forte hétérogénéité [13]. Les preuves chez les sportifs viennent surtout de sportifs carencés en fer dans de petites études [1], et les méta-analyses chez les adultes non anémiques reposent sur de petits essais de courte durée, à risque de biais incertain [6]. Le fer à forte dose a aussi été associé à des changements de la flore intestinale dans de petites études, dont la signification pour la santé est inconnue [29][16]. Les essais en cours listés ci-dessous testent une prise un jour sur deux, des formes de fer mieux tolérées et le fer chez les sportives.